LAPAROSCOPIA Y EMBARAZO

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DURANTE EL EMBARAZO

La incidencia de cirugía no obstétrica durante el embarazo es del 1,5 % al 2 %, reportándose un 42 % de casos durante el primer trimestre, 35 % en el segundo y 23 % en el último trimestre.

Los procedimientos quirúrgicos pueden estar relacionados directamente con la gestación (cerclaje cervical), así como indirectamente (como en los casos de cistectomía de ovario – cirugía fetal), o también pueden no estarlo (como en casos de apendicetomía y la cirugía por trauma)

Dentro de las nuevas alternativas de tratamiento, encontramos la cirugía laparoscópica, la cual corresponde al 34 % de los procedimientos quirúrgicos realizados en las pacientes embarazadas, los cuales se han incrementado desde la década de los noventas, abarcando una tercera parte de las intervenciones no obstétricas durante el embarazo. Varios estudios han demostrado su seguridad, así como menor morbilidad frente a las técnicas abiertas

Los procedimientos laparoscópicos más frecuentemente realizados en la gestante son colecistectomía y apendicetomía, y dentro de la patología ginecológica, el tratamiento de los tumores anexiales y la laparoscopia diagnóstica

LOS RIESGOS DE LA CIRUGÍA DURANTE EL EMBARAZO DERIVAN DE:

• Los cambios fisiológicos.

• Los posibles efectos desfavorables de los medicamentos anestésicos.

• La edad gestacional.

• El tipo, duración y sitio de la cirugía.

• La técnica anestésica.

• El estado general de la paciente.

De ser posible, se pospondrá la cirugía hasta el segundo trimestre, o hasta después de finalizado el embarazo, a menos de que se trate de un procedimiento emergente. Esto se debe a que:

• La tasa de aborto baja al 5,6 % en el segundo trimestre del embarazo, en comparación con el 12 % al 15 % que se presenta durante el primero.

• La incidencia de parto prematuro es menor en el segundo trimestre que en el tercero.

• En teoría, el riesgo de teratogénesis es más bajo a partir del segundo trimestre

VENTAJAS DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DURANTE EL EMBARAZO:

·         Movilización temprana de la paciente, que genera disminución de eventos tromboembólicos, rehabilitación precoz y menor estancia hospitalaria.
·         Disminución del dolor postoperatorio.
·         Menor manipulación uterina e irritabilidad.
·         Rápido retorno a la dieta normal.
·         Menor riesgo de hernias incisionales.
·         Menor incidencia de infecciones.
·         Mejor resultado estético
·         Menor riesgo de depresión fetal (debido al menor uso de narcóticos)
·         Menor tasa de parto prematuro e irritabilidad uterina (debido a la menor manipulación uterina

DESVENTAJAS DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DURANTE EL EMBARAZO:

Los cambios anatómicos y fisiológicos inducidos por el embarazo determinan ciertos riesgos inherentes a la condición. Entre ellos cabe destacar:

a) El útero grávido puede interferir con la visualización adecuada del campo operatorio y determinar mayor riesgo de lesiones al desplazar el intestino fuera de la pelvis.

b) El útero aumentado de tamaño tiene mayor riesgo de ser lesionado, especialmente durante el montaje laparoscópico.

c) La cirugía es técnicamente más compleja debido a las limitaciones de la maniobrabilidad instrumental dado el mayor tamaño tanto del útero como de los vasos sanguíneos.

d) Riesgo potencial de disminución del flujo útero-placentario secundario al aumento de la presión intra-abdominal (PIA) determinado por el pneumoperitoneo.

e) Riesgo teórico de irritabilidad y dinámica uterina inducida por el uso de electricidad y la manipulación del útero.

f) Riesgo potencial de daño a dos pacientes (madre y feto).

USOS E INDICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA DURANTE EL EMBARAZO:

Como regla general, durante el embarazo, toda patología que requiera de manejo quirúrgico debiese postergar su resolución, en la medida de lo posible, hasta el puerperio. Sin embargo, existen condiciones en que, independiente de la edad gestacional, esto no es posible, debido a la alta probabilidad de compromiso materno y/o fetal que conllevan

Entre ellas destacan: ictericia obstructiva, colecistitis aguda resistente a tratamiento médico, cólico biliar complicado o asociado a pérdida de peso, apendicitis aguda, peritonitis, pancreatitis biliar, y tumor anexial complicado.

El momento adecuado para llevar una paciente a cirugía depende de la urgencia o emergencia de la misma, siendo más seguro hacerlo en el segundo trimestre, sin que se superen las 28 semanas de gestación, ya que el útero interfiere con la visión laparoscópica, lo que aumenta el riesgo de perforación uterina con los puertos y el instrumental quirúrgico. Sin embargo, la literatura no contraindica de manera absoluta su realización en cualquier etapa del embarazo.

ESTRATEGIAS Y RECOMENDACIONES PARA MINIMIZAR LAS COMPLICACIONES:

La laparoscopia ha demostrado ser una técnica quirúrgica segura frente a la hemodinamia materna y al bienestar fetal, siempre que se tengan en cuenta las modificaciones anestésicas necesarias.

En general, las complicaciones resultan de la tardanza en el diagnóstico y tratamiento más que de la cirugía en sí. Por lo tanto, el diagnóstico y tratamiento precoz de aquellas patologías de resolución quirúrgica es indispensable para disminuir las cirugías de urgencia y la mayor morbilidad asociada.

Aunque la tasa de complicaciones es baja (0,1%), la mayoría ocurre en el momento de la entrada a la cavidad peritoneal y pueden producirse independiente de la técnica utilizada. Al momento de la punción, la paciente debe estar nivelada en el plano horizontal (sin Trendelemburg), con vejiga vacía (preferir sonda Foley instalada al vaciado con Nelaton) y sonda nasogástrica u orogástrica para descomprimir el estómago, un adecuado posicionamiento de la paciente resulta esencial en la ejecución de la laparoscopia.

Durante el primer trimestre la postura no difiere de la utilizada en una laparoscopia pélvica en una paciente no embarazada. Desde el segundo trimestre en adelante, la paciente debe ser colocada en decúbito lateral izquierdo, o usando una cuña o lateralizando la mesa. Para mejorar aún más el retorno venoso y disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda, se recomienda el uso de medias antitrombóticas o compresión neumática en las piernas

Ante todo, debe minimizarse el tiempo quirúrgico y hacer la cirugía más simple posible, por lo que se aconseja el uso liberal de trocares adicionales si se estima necesario. Bajo ninguna circunstancia debe utilizarse un manipulador uterino o cualquier instrumento intravaginal; tampoco debe usarse agentes para dilatar el cuello, incluido el uso preoperatorio de análogos de prostaglandinas, por su efecto abortivo.

En pacientes cursando embarazos de tercer trimestre, debe considerarse la evaluación y monitoreo fetal intraoperatorio, ante la sospecha de sufrimiento fetal, debe disminuirse la PIA, hiperventilar a la madre y detener la manipulación de los tejidos para permitir la recuperación del feto.

De no haber respuesta a las medidas descritas, el equipo debe estar preparado para convertir la cirugía y realizar una cesárea de urgencia.

El uso del electrobisturí produce humo que contiene monóxido de carbono (CO) el que podría acumularse y, en teoría, podría llevar a la formación de carboxihemoglobina y metahemoglobina entorpeciendo la entrega de oxígeno al feto; para disminuir cualquier riesgo al respecto, se recomienda una evacuación eficiente del humo intrabdominal mediante el uso del aspirador o de recambio periódico del CO2 abriendo la válvula de un trocar.

No existen estudios que evalúen la necesidad de tocolisis profiláctica para pacientes embarazadas que se someten a cirugía laparoscópica. Su uso generalmente no es necesario. Sin embargo, ellos son frecuentemente utilizados ante la presencia de dinámica uterina. El uso de tocolíticos debería ser discutido en el preoperatorio e individualizarse para cada paciente hasta que existan trabajos controlados al respecto.

No existen estudios con respecto al uso de corticoides para inducir madurez pulmonar en pacientes con embarazos de 24 semanas o más, sometidas a laparoscopia. Pese a ello, corticoides se han utilizado con ese fin y su uso pareciera ser razonable.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

•  En el  tercer trimestre de gestación realizar monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) para identificar condiciones que alteran el flujo sanguíneo útero-placentario, la oxigenación fetal y actividad uterina.
• Realizar paso de sonda vesical según adecuado procedimiento
• Realizar paso de sonda nasogástrica según adecuado procedimiento
• Mantener un ayuno mínimo en la  gestante de 6 horas
• Alentar y tranquilizar a la paciente siendo siempre positiva en cuanto a los resultados y pronta recuperación

BIBLIIOGRAFIA:

• ·        Revista  Colombiana de Anestesiologia. Agosto - octubre 2011. Vol. 39 - No. 3: 360-373 - Cirugía no obstétrica durante el embarazo - Nury Isabel Socha García, Juan Camilo Gómez Morant,  Erica Holguín González
• ·         Revista chilena obstetricia y ginecología 2007; 72 (4): 347 - 257 - CONSIDERACIONES PARA EL USO DE LA LAPAROSCOPIA DURANTE EL EMBARAZO -  Demetrio Larraín de la C.1, Guillermo Durruty V.1, Cristián Pomés C.1, Mauricio Cuello F.Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facul tad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
• ·         Revista Mexicana de Cirugía Endoscópica volumen 5,N2- Abril  a Junio de 2004; Cirugia laparoscópica y embarazo - Dr. Gerardo Ricardo Vega Chavaje,* Dra. Claudia Yolanda Preciado Bahena,* Dr. Gerardo de Jesús Landa, Ramírez,* Dr. Isidoro Efrén León Dávila,* Dr. Fernando Xavier Marín Maldonado,* Dra. Virginia Serrano, Méndez,* Dr. Luis Rodrigo Barrera Guerra,* Dr. Diego Solórzano Ugalde