COLESTASIS Y EMBARAZO

COLESTASIS Y EMBARAZO

La colestasis intrahepática del embarazo (CIE) es una forma reversible de colestasis que se presenta durante el  segundo y tercer trimestres de la gestación. Se caracteriza por prurito generalizado que predomina en palmas y plantas, acompañado de una elevación en los niveles séricos de ácidos biliares. No implica un riesgo materno; sin embargo, existe un aumento en el riesgo de desenlaces fetales adversos, principalmente el nacimiento pretérmino, líquido amniótico meconial y muerte in útero. A pesar de que el ácido ursodesoxicólico ha demostrado ser eficaz, no se ha logrado la disminución de estos desenlaces y tampoco existe un método de vigilancia fetal ideal para estos casos.

La incidencia varía ampliamente según factores geográficos, étnicos y ambientales. Es una patología estacional que presenta mayor frecuencia en época invernal. Mayor incidencia en embarazos dobles (20% vs. 1%). Mayor incidencia en tratamientos de fertilización.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGIA:

La fisiopatología tiene que ver con el mecanismo de transporte y excreción de los ácidos biliares a nivel del hepatocito, su flujo hepatobiliar y su recirculación enterohepática; su etiología es multifactorial: se debe a factores hormonales, genéticos y otros (ambientales).

En cuanto a la etiología hormonal sabemos que la elevación de estrógenos, progesterona y sus metabolitos sulfatados (especialmente el PM4 sulfato), interferirían en el transporte y excreción biliar por su capacidad de saturar los sistemas transportadores involucrados. Por lo tanto adquieren una marcada acción procolestatica. Además acorde al pico hormonal, el momento de aparición de la patología en el segundo trimestre avanzado y tercer trimestre generalmente. Los valores hormonales son mayores en los embarazos dobles, y en ellos mayor incidencia de colestasis (20%). También se observa mayor frecuencia en embarazos por FIV. Apoya esta etiología la recurrencia de la patología ante la toma de anticonceptivos y la normalización de la función hepática y desaparición del prurito en el postparto. Entre las 2 y 8 semanas.

La etiología genética, se ha observado que la mutación de genes que codifican proteínas transportadoras a nivel hepatocelular y colangiocítico estaría involucrada en el transporte de los ácidos biliares y su excreción. Esto explicaría la mayor incidencia de aparición en algunos grupos étnicos, y la tendencia a la recurrencia en sucesivos embarazos.
Otros factores etiológicos: Como el déficit de selenio, endotoxinas bacterianas y Hepatitis C. En cuanto al selenio se sabe que varía con la dieta.

Mecanismo de transporte en el feto:

El feto sintetiza AB antes de tener maduro su mecanismo de excreción. Elimina los AB a través de la placenta, que actúa como una bomba exportadora hacia el torrente circulatorio materno para ser eliminados. La placenta expresa proteínas transportadoras (MPR2, MPR3 y MPR4), que le confieren participación activa en el transporte de los AB. El nivel elevado de los mismos en suero materno se correlaciona con niveles elevados en LA y sangre fetal. Estos podrían afectar estructural y funcionalmente a la placenta, comprometiendo la capacidad de transporte de los AB fetales a la madre, favoreciendo su acumulación en compartimiento fetal, y el consecuente daño. La colestasis materna produce daño oxidativo a la unidad feto-placentaria, que puede poner en peligro el curso del embarazo. La mayor citotoxicidad se asocia a los ácidos biliares más hidrofóbicos.

PRONÓSTICO MATERNO: Si la colestasis es severa, puede ocurrir deficiencia de vitaminas liposolubles, que además puede ser agravada por la administración de colestiramina.

El pronóstico materno en casos de CIE es bueno en general. El prurito suele desaparecer en los primeros días después del nacimiento, acompañado de normalización en las concentraciones séricas de los ácidos biliares y otras pruebas hepáticas. Las mujeres que se vieron afectadas durante la gestación no muestran posteriormente secuelas a nivel hepático. La CIE tiene una recurrencia durante los siguientes embarazos de 60 a 70%, y las pacientes tienen un riesgo aumentado (2.7 veces) para el desarrollo de cálculos biliares en etapas posteriores.

Los estrógenos y las progestinas son una opción aceptable para ser empleada como método anticonceptivo en aquellas mujeres con historia previa de CIE, esto debido a que los beneficios superan a los riesgos. Sin embargo, en las pacientes donde la presentación de CIE fue relacionada con el uso de hormonales, se prefiere evitarlos, ya que aumenta el riesgo de volver a presentarla.

PRONOSTICO FETAL: En contraste con el favorable pronóstico materno, la colestasis intrahepática del embarazo para el feto conlleva un riesgo significativo, llegando en ocasiones hasta la letalidad. Las principales complicaciones son los nacimientos pretérmino, líquido amniótico meconial, muerte fetal y aumento en el riesgo de síndrome de distrés respiratorio neonatal (asociado a la entrada de ácidos biliares a las vías respiratorias)

Niños nacidos de mujeres con CIE tienen mayor riesgo de tener IMC elevado y dislipemia a la edad de 16 años.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

  

El comienzo de la (CIE) es típicamente anunciado por un desarrollo de prurito, el cual puede llegar a ser en ocasiones intolerable. Éste es, a menudo, generalizado y predomina en región palmar y plantar de manos y pies; empeora durante las noches. El depósito de ácidos biliares en las terminaciones nerviosas de la piel se ha propuesto como un mecanismo causal de este síntoma. Otra de las teorías sugiere que el acúmulo de las sales en los hepatocitos causa una liberación de sustancias pruriginosas.

El examen físico es inespecífico, puede mostrar escoriaciones secundarias al rascado. La ictericia es rara, ocurre en menos del 10% de los casos, y a menudo es posterior al prurito. Otro síntoma, aunque menos frecuente, es la esteatorrea.

Hallazgos de laboratorio: las concentraciones totales séricas de ácidos biliares incrementan en los casos de CIE y pueden ser la primera y única anormalidad en los exámenes de laboratorio.

DIAGNOSTICO:

Toda mujer embarazada que presente prurito requiere de exámenes de laboratorio complementarios.

La mayoría de las pacientes son diagnosticadas durante el segundo y tercer trimestres del embarazo. El diagnóstico se basa en la presencia de prurito asociada a concentraciones elevadas de ácidos biliares séricos totales y de aminotransferasas, así como a ausencia de alguna patología que produzca síntomas y hallazgos de laboratorio similares, como preeclampsia o síndrome de HELLP.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Siempre se debe hacer diagnóstico diferencial con otras hepatopatías en el embarazo: virales como, Hepatitis B, Hepatitis A, Hepatitis C, otras patologías de hígado y vías biliares, por ejemplo litiasis, esteatosis, barro biliar y con patologías dermatológicas que causan prurito del embarazo como prurito gravídico, erupción atópica del embarazo, erupción polimorfa del embarazo, penfigoide gestacional y prurigo del embarazo.

TRATAMIENTO:

• Se inicia tratamiento médico con ácido ursodesoxicólico 900mg/día (dosis máxima 1200 mg/día).
• Antihistamínicos de 1ª generación como la dexclorfeniramina: En dosis de 2 comprimidos día o 2ª generación como la loratadina 1 comprimido/día.
• Se realiza MPF con corticoides (Betametasona 12 mg, IM, 2 dosis o Dexametasona 4mg c/8hrs.IM, 6 dosis), entre las 24 y 34 semanas. Eventualmente se podrá realizar una segunda serie si persiste el riesgo de prematurez (menos de 34 semanas) siempre y cuando hayan pasado al menos 15 días de la anterior. Entre la semana 34 y 36,5 en caso de interrupción del embarazo y si la paciente no recibió con anterioridad corticoides se podrá evaluar su administración.
• Dieta hepatoprotectora.
• Si los síntomas no seden al tratamiento evaluar maduración pulmonar e interrupción del embarazo.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA: 

•    Asesorar a la mujer sobre la importancia de someterse a un tratamiento médico de manera oportuna.
•    Educar a la madre sobre los beneficios y adecuada técnica de lactancia materna, aclarando que por el tratamiento farmacológico no se debe interrumpir.
•     Brindar correcta asesoría a la mujer sobre planificación familiar, esto debido a que los beneficios superan a los riesgos. Sin embargo, en las pacientes donde la presentación de CIE fue relacionada con el uso de hormonales, se prefiere replantear la decisión en conjunto con ginecología.
•      Educar  a la gestante sobre su enfermedad y posibles complicaciones
•    Alentar a la gestante y su familia, siendo siempre positivas con la pronta y exitosa recuperación.

BIBLIOGRAFÍA:

• ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 11, No. 1, enero-marzo 2013 - Diagnóstico y manejo de la colestasis intrahepática del embarazo. Reporte de un caso y revisión de la literatura - Jacqueline Jhoanna Maya Quiñones, Daniel Silverio Zúñiga Lara, José Luis Maya Quiñones.
• Colestasis Intrahepática Gestacional (CIG) - Consenso FASGO 2016
• Archivos de medicina, Octubre-Noviembre, año/vol. 1, número 005, asociación Española de médicos internos residentes COLESTASIS GRAVIDICA: ETIOLOGIA, CLINICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO – M.cerrillo Martínez/ A. Arguello Gonzales/ C. Avilés Salas / L. Gil Marinez Acacio/ A. Amezcua Recover/ G.Gonzales de Merlo.
• The American College of Obstetricians and Gynecologists/ 2014 - Williamson y Geenes Colestasis Intrahepática del Embarazo.

PARTOGRAMA

INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA DEL PARTO “PARTOGRAMA”

 La vigilancia permanente y adecuada del trabajo de parto es una estrategia necesaria para garantizar la disminución de los riesgos, y es una oportunidad para brindar el acompañamiento y la atención humanizada que la mujer gestante requiere. Además, el registro objetivo y sistematizado del trabajo de parto es una fuente invaluable de información para el análisis y la toma de decisiones, así como un instrumento para la evaluación de la calidad de la atención brindada por los servicios obstétricos.

Philpott (1972) y Studd (1973) propusieron la graficación de la etapa activa del trabajo de parto como una herramienta clínica para la vigilancia del trabajo de parto, llamado partograma.

Partograma es el registro gráfico de la evolución del trabajo de parto, tomando en cuenta la dilatación cervical y la altura de la presentación en función del tiempo. Tiene una línea de alerta que se define como el percentil 90 (p90) de la dilatación de una población de referencia, es decir que el 90% de las mujeres han tenido su parto antes del tiempo estipulado por la línea de alerta o en contraposición, solo el 10% de las mujeres se demorarán más del tiempo estipulado por la línea de alerta para el nacimiento. Cuando la curva de dilatación de la gestante cruza a la derecha la línea de alerta o p90, significa que se está alejando del comportamiento normal y es necesario reevaluar los requisitos para el trabajo de parto exitoso. Este momento es importante para corregir las potenciales alteraciones del proceso normal y tomar conductas médicas validadas como la aplicación de analgesia epidural, el refuerzo de la actividad uterina con ositócicos, la realización de una ruptura artificial de membranas ó la mejoría de las condiciones clínicas maternas y fetales. De lo contrario, permitir que la curva de dilatación cervical continúe avanzando en el tiempo hacia la derecha y sin progreso, es omitir el concepto de vigilancia materna y fetal, y permitir la aparición de riesgos y complicaciones.

VENTAJAS DEL PARTOGRAMA

v  Disminuye la morbimortalidad maternoperinatal, pues constituye un sistema de alerta precoz ante situaciones que requieren una actuación médica inmediata o la remisión a centros especializados, o ambas condiciones.

v Permite la construcción de una curva de alerta individualizada,  de acuerdo con las particularidades de cada paciente, como la nuliparidad o la multiparidad, la integridad o no de las membranas ovulares y la posición materna durante el trabajo de parto.

v Ofrece un espacio adecuado donde se deben registrar todas aquellas variables que aparecen en la evolución del trabajo de parto, como la ruptura artificial de las membranas ovulares, las características del líquido amniótico, los cambios de posición materna, la estación fetal, la variedad de posición de la cabeza fetal, la presión arterial, el pulso, la frecuencia cardiaca fetal, entre otras.

v  Es dinámico y fácil de elaborar, de tal forma que cualquier miembro de la institución, puede evaluar la evolución de la curva de dilatación y llamar la atención cuando la curva se acerca a la línea de alerta o la sobrepasa.

v  Facilita el trabajo de las instituciones que atienden un volumen grande de pacientes, pues con una sola mirada se puede juzgar lo adecuado o no de la evolución del trabajo de parto, sin necesidad de revisar múltiples notas de evolución

v  Garantiza un seguimiento con alta calidad

v  Facilita archivar y computar los datos.

v  Constituye un método de lenguaje universal.

v  Es económico y asequible

El patrón básico del partograma incluye: una escala vertical a la izquierda, numerada del 1 al 10, que representa los centímetros de dilatación cervical; una horizontal, que indica las horas transcurridas en el trabajo de parto; y otra vertical, pero a la derecha, que mide la altura de la presentación y está numerada en orden descendente, ya sea por encima o por debajo de las espinas ciáticas (planos de Lee o Hodge, o ambos).

El esquema considerado por la OMS, propone que después de prolongarse la fase latente por más de 8 horas, se utilicen oxitocina y amniotomía; pero si en las próximas 8 horas no se alcanza la fase activa, debe procederse a la operación cesárea (tratamiento activo invasivo)

COMO UTILIZAR EL PARTOGRAMA DEL CLAP

1. Identificar la historia clínica del trabajo de parto con nombres y apellidos, fecha y número de historia.

2.  Utilizar la tabla ubicada en la parte inferior derecha del partograma, para registrar las evaluaciones clínicas desde el ingreso de la paciente al hospital, tanto durante el período previo a la fase activa del trabajo de parto como durante este. Debe escribirse la hora de evaluación en cada columna, y de manera consecutiva siguiendo las letras desde la “a” hasta la “p”. Las horas de cada columna de esta tabla no tienen concordancia estricta con las horas consignadas en la tabla del partograma, pues cada que se evalúa la paciente no se realiza un tacto vaginal.

Esta parte del partograma debe ser diligenciada cada que se evalué la paciente por cualquier miembro del equipo de salud (médico, profesional de enfermería ó auxiliar de enfermería).

3. En la parte inferior izquierda del partograma, se encuentran las convenciones propuestas para el diligenciamiento del partograma. Incluye los planos pélvicos y la variedad de posición, la dilatación, el estado de las membranas, la intensidad de la contracción y su localización, la frecuencia cardiaca fetal, y la posición materna durante el trabajo de parto.

Estas convenciones se emplean para diligenciar las tablas de evaluación clínica y de dilatación y descenso.

4. En la parte superior derecha se grafica la curva de dilatación cervical, las de alerta y de descenso de la cabeza fetal. La grafica de la dilatación cervical solamente se debe iniciar cuando la paciente este en la fase activa del trabajo de parto, es decir, cuando la dilatación cervical alcance los 3-4 cm y exista simultáneamente buena actividad uterina, tanto en frecuencia como en intensidad. Los dos aspectos anteriores son fundamentales para no cometer el error de graficar la fase latente del trabajo de parto que puede llevar a tomar decisiones inadecuadas.

5. En el borde inferior de la tabla están las “horas de registro” del trabajo de parto activo desde las cero horas hasta las catorce. Cada segmento corresponde a una hora, dividida en cuatro porciones de quince minutos. Inmediatamente debajo de la línea de “horas de registro” están las casillas para registrar la “hora real”, es decir la hora en que se inicia la curva de dilatación cervical, y las siguientes horas hasta el parto. Las “horas reales” de evaluación de la dilatación cervical usualmente no coinciden con las de evaluación clínica. Si se considera necesario relacionar la evaluación clínica con la de dilatación, se escribe la letra que aparece en la tabla de evaluación clínica correspondiente en el cajón respectivo de la “hora real”.

6. El partograma tiene una línea de base, señalada con una flecha, a partir de la cual se inicia la construcción de las curvas de alerta. 

7. Para construir la “curva de alerta” se determina el punto de partida sobre la línea de base”, luego se buscan los tiempos en la parte superior izquierda para construir la curva de alerta. Los tiempos a emplear se eligen de acuerdo a la paridad, la posición de la paciente durante el trabajo de parto y el estado de las membranas. Si la paciente es multípara, tiene las membranas íntegras, y esta acostada, los tiempos a utilizar para construir la curva de alarma son los que corresponden a estas características. Las flechas indican el tiempo que se demora una paciente determinada en pasar de un centímetro a otro. 

8.Para construir la curva de alerta se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

a)    Si la paciente ingresa en 5 cm de dilatación, iniciar la curva de alerta en la línea de base.

b)    Si la paciente ingresa en 6 cm. de dilatación o más iniciar la curva de alerta en el punto que indica la dilatación correspondiente.

c)  Sí se inicia el registro gráfico por debajo de la línea de base (antes de 4,5 cm de dilatación) se debe trazar una línea recta que una los puntos de la dilatación por debajo de la línea de base y la siguiente que esté por encima de la misma y construir la curva de alerta desde el punto donde la línea recta intercepta la línea de base. La línea continua muestra la curva de dilatación cervical de la paciente y la curva discontinua muestra la curva de alerta.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:

• -       Intervenir en el correcto diligenciamiento del partograma.
• -       Realizar un análisis continuo  a la evolución del trabajo de parto de  cada paciente para poder intervenir de manera oportuna.
• -       Capacitar al personal del servicio sobre el correcto diligenciamiento del partograma

VÍDEO PRÁCTICO:

BIBLIOGRAFÍA:

• ·         MEDISAN 2004; 8 (4):64-72 - El Partograma y las Desviaciones del Trabajo de Parto - Dr. Danilo Nápoles Méndez, Dra. Amelia Emilia Bajuelo Páez, Dra. María del Socorro Téllez Córdova y Dra. Dayana Couto Núñez
• ·         BOLETÍN INFORMACIÓN PARA LA ACCIÓN – BIA – Dirección Seccional de Salud de Antioquia - Instructivo para el diligenciamiento de la Historia Clínica del Parto “PARTOGRAMA” DEL CLAP – OPS/OMS.

HEMORRAGIA OBSTETRICA

Manejo de la hemorragia obstétrica

“Código rojo”

La mortalidad materna en el mundo contemporáneo es de 400 por cien mil nacidos vivos, lo que significa 529000 muertes por año. La hemorragia obstétrica es la primera causa de muerte: en el mundo una mujer muere cada 3 minutos por hemorragia obstétrica. En Colombia, es la segunda causa de muerte materna.

Es un hecho reconocido a nivel mundial que la oportunidad y la calidad de la atención en el manejo de esta situación son fundamentales para evitar la morbilidad y disminuir la mor talidad: “la razón para la alta mor talidad asociada a hemorragia es simple hay demora en el reconocimiento de la hipovolemia y se falla en el reemplazo adecuado del volumen”

DEFINICIÓN:

Se define como una hemorragia severa la pérdida de todo el volumen sanguíneo en un período de 24 horas o el sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150 ml/min (que en 20 minutos causaría la pérdida del 50% del volumen). En posparto y teniendo en cuenta las pérdidas que pueden ocurrir habitualmente, se define como hemorragia posparto una pérdida estimada de 1000 o más ml, o una pérdida menor asociada con signos de choque.

CLASIFICACIÓN:

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES PARA EL MANEJO:

•  Priorizar siempre la condición materna sobre la fetal.
• Trabajar siempre en equipo previamente sensibilizado y capacitado.
• Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia, por esto la estrategia de reanimación del choque hipovolémico en el momento inicial, se basa en el reemplazo adecuado del volumen perdido calculado por los signos y síntomas de choque.
• La reposición de volumen se debe hacer con solución de cristaloides, bien sea solución salina 0,9%, o solución de Hartman.
• La reposición volumétrica debe ser de 3 mL de solución de cristaloide por cada mL de sangre perdida.
• Solamente el 20% del volumen de solución electrolítica, pasado por vía IV en la recuperación volumétrica, es hemodinámicamente efectivo al cabo de una hora.
• En caso de choque severo la primera unidad de glóbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 minutos.

  Modelo para la atención sistemática del choque hipovolémico:

“El Código rojo”

En una situación de emergencia, como la hemorragia obstétrica, la vida corre peligro y es necesario que el equipo asistente esté suficientemente actualizado en las mejores técnicas y estrategias para salvar la vida, trabaje de manera coordinada y con lógica, y dirija los esfuerzos hacia objetivos concretos como son salvar a la madre y en lo posible al producto de la concepción y a disminuir la morbilidad resultante del proceso hemorrágico o de los mismas acciones de la reanimación.

La siguiente es la propuesta de un esquema de trabajo organizado para esta situación de emergencia, de tal manera que permita al equipo asistencial seguir los pasos indicados sin desviarse del objetivo, trabajar de manera ordenada y coordinada, y que pueda ser replicado en cada situación específica.

ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO:

Está compuesto por un coordinador, dos asistentes y al menos un circulante y a cada uno se le asigna sus respectivas funciones.

Coordinador (medico) - Posicionado en el útero

• -       Busca la causa del shock hipovolémico y lo clasifica
• -       Evacua vejiga y deja sonda Foley
• -    Toma la decisión temprana de temitir o asumir el caso deacuerdo a la causa y el nivel de atención en el que se encuentre
• -      Verifica continuamente que los asistentes cumplan sus funciones y define los cambios a que haya lugar
• -       Ordena la aplicación de medicamentos necesarios

Asistente 1 - Cabecera de la paciente

• -  Suministra oxigeno suplementario con mascara o Venturi 30 – 50%  o cánula nasal a 4 lts/minuto
• - Si la paciente tiene más de 20 semanas de gestación ubicarla en posición con desviación uterina a la izquierda. No aplica para posparto
• -   Anota eventos (registro con tiempo)
• -  Toma `presión arterial y frecuencia cardiaca
• -  Monitoriza oximetría de pulso, registra temperatura y cubre a la paciente con mantas para evitar hipotermia
• - Reevalúa el estado del shock luego de la infusión de líquidos e informa al coordinador
• - Colabora al coordinador para realizar procedimientos si así lo requiere

Asistente 2 – al lado de la paciente

• -   Garantiza acceso y funcionamiento de dos vías venosas con catéter n 14 o 16, toma muestras sanguíneas y administra 2 lts de cristaloides calientes.
• -    Realiza ordenes de laboratorio: tres tubos
• -    En shock severo solicita  dos unidades de globulos rojos idealmente Rh negativo
• -    Aplica  los medicamentos y líquidos ordenados por el coordinador

Circulante 

•  Marca los tubos de muestra sanguínea, garantizando que sean recogidas por el patinador y lleguen al laboratorio para su respectivo procesamiento
•  Calienta los líquidos
• Hace el llamado de más personal de acuerdo al requerimiento del coordinador
•  Establece comunicación con la familia y la mantiene informada de acuerdo a lo que autorice el coordinador

Escenarios específicos del choque hipovolémico:

1. Paciente que mejora con las maniobras iniciales: en los primeros 20 minutos

• Continúe la vigilancia estricta:

- Evalué signos de perfusión (sensorio, llenado, pulso y PA cada 15 minutos)

- Vigile el sangrado vaginal cada 15 minutos y durante 4 horas

- Si fue una hemorragia por atonía, vigile la contracción uterina cada 15 minutos

• Soporte ESTRICTO:

- Continúe los líquidos IV a razón de 300 mL/hora

- Continúe los uterotónicos por 12 a 24 horas, si fue una atonía

- Mantenga la oxigenación

- Defina la transfusión si es necesario (hemoglobina < 7 g/dL)

2. Paciente que no mejora con las maniobras iniciales:

- Continúe vigilancia ESTRICTA mientras se define lugar de atención: signos vitales y signos de choque.

- Continúe el masaje uterino y uterotónicos si es del caso, durante el período previo a la cirugía o durante la remisión.

- Defina el nivel de atención requerido.

- Sin remisión: vigilancia avanzada de la coagulación, estado ácido básico, ionograma.

- Defina conducta quirúrgica: lograr MAXIMA estabilidad previamente a la cirugía.

- Garantice el soporte posquirúrgico avanzado: U.C.I + Trombo profilaxis.

3. Paciente que mejora en la reanimación inicial pero recae en choque posteriormente (es la paciente que es remitida habiendo tenido choque inicial)

- Repase todos los procesos de los tiempos 1 a 20, 20 a 60 y ubíquese en el tiempo que calcula para la paciente (generalmente esta paciente llega con CID).

- Defina el nivel de atención: Si no la remite debe aplicar: vigilancia avanzada: coagulación, estado ácido-básico, ionograma.

- Defina conducta quirúrgica previa estabilización intentando alcanzar la MÁXIMA estabilidad posible.

- Garantice el soporte posquirúrgico avanzado: UCI + trombo profilaxis.

4. Paciente menor de edad, hija de padres seguidores de la iglesia Testigos de Jehová.

- Realice el manejo integral del código rojo sin considerar la determinación religiosa de los padres: “predomina el cuidado de la salud del menor sobre los condicionantes religiosos en los menores de edad”.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Desde enfermería se puede actuar en cualquiera de los ámbitos que asigne el coordinador (medico)

VIDEO COMPLEMENTARIO: 

 

BBIBLIOGRAFIA:

•   Guía manejo de la hemorragia obstétrica “código rojo” Autores de la guía Gladis Adriana Vélez Álvarez - Bernardo Agudelo Jaramillo-Medellín septiembre de 2007.

PUERPERIO DE ALTO RIESGO

PUERPERIO DE ALTO RIESGO

DANNIA CAROLINA RIASCOS RIVERA

ESPECIALIZACIÓN ENFERMERÍA MATERNOPERINATAL

FACULTAD DE POSTGRADOS Y RELACIONES INTERNACIONALES

UNIVERSIDAD MARIANA

PASTO - 2017





PUERPERIO DE ALTO RIESGO

Se entiende por puerperio al periodo de tiempo que sigue al momento del parto durante el cual los cambios fisiológicos del embarazo, trabajo de parto y parto se resuelven y la mujer retorna al estado pregravídico y en la glándula mamaria se producen una serie de cambios fisiológicos que permiten la lactancia. 
Atendiendo al tipo de evolución que puede tener el puerperio, debemos clasificarlo en: Puerperio Fisiológico: Cuando no se encuentran signos de peligro y su evolución es normal. Puerperio Patológico: Cuando la evolución se aleja de los parámetros normales, se relaciona con alguna patología como una infección o una hemorragia con la consecuente anemia, pero cualquier enfermedad aguda o crónica, infecciosa o degenerativa pueden provocar una evolución patológica del puerperio.



Entre sus principales síntomas se encuentran el sangrado anormal, fetidez, fiebre o dolor en bajo vientre.

La Organización Mundial de la Salud OMS estima que aproximadamente 585 mil mujeres mueren en el mundo por complicaciones del embarazo y el parto. De estas muertes, 99% ocurre en los países en desarrollo. En América latina, la razón de mortalidad materna promedio es de 270 por 100 mil nacidos vivos. En América latina y El Caribe el riesgo reproductivo o la probabilidad de que una mujer muera por causa materna durante su vida es equivalente a 1/79; en Colombia es de 1/289, lo que quiere decir que por cada 289 mujeres en gestación una tiene riesgo de morir. 

Es importante tener los conocimientos que nos permitan, el control clínico adecuado, identificar los factores de riesgo y controlarlos, reconocer precozmente las desviaciones, hacer un diagnóstico oportuno y un tratamiento correcto, ya que con todo ello contribuiremos a disminuir  la Morbimortalidad Materna Puerperal. 

Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer y del producto del embarazo y optimizar el pronóstico de los mismos a través de la oportuna y adecuada atención intrahospitalaria del parto debe ser nuestro legado como profesionales en salud.