MORBILIDAD MATERNA

MORBILIDAD MATERNA EXTREMA

A pesar de lograr avances en la salud materna, las complicaciones relacionadas con la gestación siguen siendo un importante problema de salud pública en el mundo. Cada año mueren 585 000 mujeres durante la gestación, el parto o el puerperio. Se presentan cerca de cincuenta millones de problemas en salud materna anualmente y aproximadamente trescientos millones de mujeres sufren a corto y largo plazo, de enfermedades y lesiones relacionadas con el embarazo, el parto y el puerperio

Derivado del poco conocimiento del gran número de complicaciones graves del embarazo que amenazan la vida, Stone et al en el año 1991, describió por primera vez el término “near miss morbidity” para definir una categoría de morbilidad materna que abarca episodios que potencialmente amenazan la vida de la gestante.

Un caso de morbilidad materna extrema se define como: "Una mujer que casi muere, pero sobrevivió a una complicación ocurrida durante el embarazo, el parto o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo''

Conceptualmente existe un espectro de gravedad clínica con dos extremos, en uno se encuentran las mujeres que cursan una gestación sin complicaciones y en el otro, la muerte materna. En este continuo, se encuentran las condiciones potencialmente peligrosas para la vida o morbilidades maternas extremas, las cuales pueden llegar a generar un desenlace fatal si no se intervienen. Entre estas condiciones encontramos los factores sociales y demográficos, las características del prestador de servicios y la actitud de la paciente hacia el sistema, etc.

Como principales factores de riego para morbilidad materna extrema se han identificado la edad mayor de 34 años, exclusión social, mujeres no blancas, antecedentes de hipertensión, parto por cesárea de emergencia y embarazo múltiple, adicionalmente, las complicaciones derivadas del aborto siguen siendo una de las principales causas de morbilidad en países en vía de desarrollo

En Colombia para el año 2015 el total acumulado de casos fue de 15 067, de acuerdo con la edad de las madres, la mayor razón se registra en las edades extremas, mujeres de 40 y más años y adolescentes menores de 15 años. Según el lugar de residencia, el mayor número de casos se ha registrado en mujeres residentes en el distrito de Bogotá, seguido por Antioquia y Valle del Cauca y frente a la razón de morbilidad materna extrema las entidades territoriales con el mayor indicador son La Guajira, Cartagena y Vaupés. Se mantienen como principales causas de morbilidad materna extrema el trastorno hipertensivo y la complicación hemorrágica

La implementación de la vigilancia epidemiológica de la morbilidad materna extrema contribuye de manera significativa a la evaluación del estado de la salud materna en el país, así como a la formulación de estrategias para la reducción de la mortalidad materna .En nuestro país se cuenta con un sistema de información de vigilancia en salud pública estructurado, con una notificación rutinaria a través del reporte individual de casos y enlace de reportes inmediatos a través de plataformas web, lo cual hace que sea viable la implementación de un mecanismo automático de alerta que enlace las instituciones de salud, las entidades territoriales de salud y las empresas administradoras de planes de beneficio, mejorando los tiempos de respuesta, en busca de respuestas oportunas hacia la consecución de los mejores resultados en la salud materna y perinatal.

No es aceptable permitir la desintegración de las familias y comprometer el desarrollo familiar, personal y social de los huérfanos que quedan diariamente por las madres que mueren, cuando con trabajo y dedicación podemos evitar el 95 % de ellas.

PROPÓSITO:

La vigilancia en salud pública de la morbilidad materna extrema  permite la activación de mecanismos de respuesta inmediata, estimación de la magnitud y tendencia del evento y la orientación de acciones para mejorar la calidad de los servicios de atención obstétrica en busca de la disminución de la morbilidad, las discapacidades evitables y la mortalidad materna y perinatal en el territorio nacional.

OBJETIVOS:

 Presentar información actualizada sobre las características demográficas clínicas y epidemiológicas de la morbilidad materna extrema en el territorio nacional.

 Orientar las medidas individuales y colectivas de prevención y control ante los casos de morbilidad materna extrema.

 Orientar a los diferentes actores del sistema sobre las responsabilidades en la identificación, diagnostico, manejo, prevención y control de la morbilidad materna extrema.

Caso confirmado por clínica: Se define un caso de morbilidad materna extrema como una mujer con una complicación durante el embarazo, el parto o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, que pone en riesgo su vida pero sobrevive y que cumple con al menos uno de los siguientes criterios de inclusión establecidos.

FUENTES DE LOS DATOS:

A. Definición de las fuentes

 Notificación individual de casos confirmados en las UPGD a través de la ficha de notificación con datos complementarios.

 Búsqueda activa institucional semanal de casos a través de SIANIESP con base en los Registros Individuales de Prestación de Servicios (RIPS) y los diagnósticos que cumplen con la definición de caso.

B. Periodicidad de los reportes

Notificación inmediata: La notificación debe ser inmediata en el momento en que se identifica el caso de morbilidad materna extrema confirmado por clínica desde la UPGD a la dirección local de salud respectiva. La dirección municipal de salud reportará de forma inmediata los casos hacia la dirección departamental. A su vez, los departamentos o distritos reportarán de forma inmediata los casos a instancia Nacional, todo el reporte se hará a través del SIVIGILA por medio de archivos planos.

Ajustes de casos: Se realizará el ajuste a la totalidad de casos de morbilidad materna extrema una vez la paciente egrese de la institución de salud con el fin de complementar la información del caso.

Descarte de casos: Se realizará el descarte de los casos de morbilidad materna extrema cuando el caso termine en un evento de mortalidad materna.

C. Flujo de información: El flujo de la información se genera desde la unidad primaria generadora de datos (UPGD) hacia el municipio, del municipio hacia el departamento o distrito y del departamento o distrito hasta el nivel nacional a través del Portal SIVIGILA. Para la retroalimentación y planes de acción la información tiene flujo inverso.

D. Responsabilidades por niveles

Ministerio de Salud y Protección Social

-     Dictar las políticas y garantizar los mecanismos de gestión efectivos para la garantía de derechos en el logro de la maternidad segura.

Instituto Nacional de Salud

-    Elaboración, actualización, publicación y difusión del protocolo de vigilancia en salud pública de morbilidad materna extrema.

-    Establecer los flujos de información y las competencias de los actores del sistema en materia de vigilancia en salud pública de la morbilidad materna extrema

-   Supervisar y evaluar las acciones de vigilancia en salud pública de morbilidad materna extrema realizadas por las entidades territoriales, en las áreas de competencia.

Direcciones departamentales y distritales de salud

-  Realizar el reporte inmediato, en el Portal SIVIGILA, de los casos de morbilidad materna extrema enviados por las direcciones municipales de salud

-  Articular en su territorio mecanismos efectivos de identificación y respuesta en emergencia obstétrica y maternidad segura.

Direcciones locales de salud

-       - Reporte oportuno y completo al departamento o distrito de los archivos planos de notificación inmediata de los casos de morbilidad materna extrema.

Instituciones prestadoras de servicios de salud

-  Implementar el sistema de vigilancia en salud pública de la morbilidad materna extrema y notificaran de forma inmediata los casos que cumplan con la definición de caso.

-  Garantizar la atención integral, oportuna y adecuada requerida por la gestante y su hijo de acuerdo con las guías y normas de atención.

-  Realizar el análisis  de cuatro casos de morbilidad materna extrema por periodo epidemiológico.

Entidades administradoras de planes de beneficios

-   Hacer seguimiento a cada mujer sobreviviente, garantizando la realización de las intervenciones requeridas sobre las condiciones que puedan poner nuevamente en peligro su vida.

-   Garantizar a su población a cargo, los afiliados y sus familias la atención en salud materna requerida en todo el territorio nacional, de forma integral e integrada.

RECOLECCIÓN Y PROCESAMIENTO DE LOS DATOS:

Las unidades primarias generadoras de datos (UPGD), caracterizadas de conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar de forma inmediata, en los formatos y estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo con las definiciones de caso contenidas en el protocolo. Las direcciones departamentales y distritales de salud son las responsables de la consolidación y reporte diario de los casos de morbilidad materna extrema notificados en su territorio a través del Portal SIVIGILA.

ORIENTACIÓN DE LA ACCIÓN:

1.   Acciones individuales

-      Entrevista a la sobreviviente: La aplicación de la entrevista es una actividad a cargo de la UPGD que da el alta hospitalaria de la paciente, luego de resuelta la complicación con el acompañamiento de la EPS.

-       Seguimiento de casos: El seguimiento de los casos es una actividad a cargo de la aseguradora (EPS) de la paciente. Sus objetivos se centran en la atención integral del binomio madre hijo, inicialmente para evitar la progresión de la morbilidad e impedir desenlaces fatales y en un posterior manejo de su salud sexual y reproductiva.

El seguimiento posterior al egreso hospitalario se realizara en los siguientes momentos:

 Entre las 48 – 72 horas después del egreso.

 A los 42 días después del egreso.

 A los tres meses después del egreso

Se realizara por medio de visitas domiciliarias en los casos que cumplan con los criterios de priorización, para los demás se realizará seguimiento telefónico.

2.      Acción colectiva

-       Análisis de casos agrupados (indicadores): El análisis de casos agrupados será realizado por las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), municipios, departamentos y distritos con la totalidad de los casos notificados en la institución.

-    Comité de vigilancia comunitaria Se convocará trimestralmente el comité de vigilancia comunitaria (COVECOM) para la revisión, análisis, monitorización y evaluación de las acciones de mejoramiento en torno a la salud materno – perinatal a nivel municipal, distrital y departamental.

En el COVECOM participaran alcaldes, representantes de organizaciones de mujeres, asociaciones de usuarios, representantes de organizaciones de parteras, representantes de organizaciones indígenas, de comunidades negras, secretarías de educación y cultura, obras públicas y personero y otras organizaciones del ámbito municipal que sea necesario convocar.

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA:

• Integrar grupos interdisciplinarios de inspección, vigilancia y control para el seguimiento de casos de morbilidad materna.
• Realizar el respectivo reporte de los casos confirmados a la entidad, según corresponda.  
• Analizar las causas de morbilidad maternas predominantes en el territorio e implementar un adecuado plan de acción y realizar su respectivo seguimiento.
• Asesorara y sensibilizar al personal de salud sobre la importancia del reporte y seguimiento pertinente, en cuanto a morbilidad materna. 

BIBLIOGRAFIA:

• Grupo de Enfermedades No Transmisibles Equipo Maternidad Segura - VIGILANCIA Y ANÁLISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA - FOR-R02.0000-059 V00- jun-2014

LAPAROSCOPIA Y EMBARAZO

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DURANTE EL EMBARAZO

La incidencia de cirugía no obstétrica durante el embarazo es del 1,5 % al 2 %, reportándose un 42 % de casos durante el primer trimestre, 35 % en el segundo y 23 % en el último trimestre.

Los procedimientos quirúrgicos pueden estar relacionados directamente con la gestación (cerclaje cervical), así como indirectamente (como en los casos de cistectomía de ovario – cirugía fetal), o también pueden no estarlo (como en casos de apendicetomía y la cirugía por trauma)

Dentro de las nuevas alternativas de tratamiento, encontramos la cirugía laparoscópica, la cual corresponde al 34 % de los procedimientos quirúrgicos realizados en las pacientes embarazadas, los cuales se han incrementado desde la década de los noventas, abarcando una tercera parte de las intervenciones no obstétricas durante el embarazo. Varios estudios han demostrado su seguridad, así como menor morbilidad frente a las técnicas abiertas

Los procedimientos laparoscópicos más frecuentemente realizados en la gestante son colecistectomía y apendicetomía, y dentro de la patología ginecológica, el tratamiento de los tumores anexiales y la laparoscopia diagnóstica

LOS RIESGOS DE LA CIRUGÍA DURANTE EL EMBARAZO DERIVAN DE:

• Los cambios fisiológicos.

• Los posibles efectos desfavorables de los medicamentos anestésicos.

• La edad gestacional.

• El tipo, duración y sitio de la cirugía.

• La técnica anestésica.

• El estado general de la paciente.

De ser posible, se pospondrá la cirugía hasta el segundo trimestre, o hasta después de finalizado el embarazo, a menos de que se trate de un procedimiento emergente. Esto se debe a que:

• La tasa de aborto baja al 5,6 % en el segundo trimestre del embarazo, en comparación con el 12 % al 15 % que se presenta durante el primero.

• La incidencia de parto prematuro es menor en el segundo trimestre que en el tercero.

• En teoría, el riesgo de teratogénesis es más bajo a partir del segundo trimestre

VENTAJAS DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DURANTE EL EMBARAZO:

·         Movilización temprana de la paciente, que genera disminución de eventos tromboembólicos, rehabilitación precoz y menor estancia hospitalaria.
·         Disminución del dolor postoperatorio.
·         Menor manipulación uterina e irritabilidad.
·         Rápido retorno a la dieta normal.
·         Menor riesgo de hernias incisionales.
·         Menor incidencia de infecciones.
·         Mejor resultado estético
·         Menor riesgo de depresión fetal (debido al menor uso de narcóticos)
·         Menor tasa de parto prematuro e irritabilidad uterina (debido a la menor manipulación uterina

DESVENTAJAS DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DURANTE EL EMBARAZO:

Los cambios anatómicos y fisiológicos inducidos por el embarazo determinan ciertos riesgos inherentes a la condición. Entre ellos cabe destacar:

a) El útero grávido puede interferir con la visualización adecuada del campo operatorio y determinar mayor riesgo de lesiones al desplazar el intestino fuera de la pelvis.

b) El útero aumentado de tamaño tiene mayor riesgo de ser lesionado, especialmente durante el montaje laparoscópico.

c) La cirugía es técnicamente más compleja debido a las limitaciones de la maniobrabilidad instrumental dado el mayor tamaño tanto del útero como de los vasos sanguíneos.

d) Riesgo potencial de disminución del flujo útero-placentario secundario al aumento de la presión intra-abdominal (PIA) determinado por el pneumoperitoneo.

e) Riesgo teórico de irritabilidad y dinámica uterina inducida por el uso de electricidad y la manipulación del útero.

f) Riesgo potencial de daño a dos pacientes (madre y feto).

USOS E INDICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA DURANTE EL EMBARAZO:

Como regla general, durante el embarazo, toda patología que requiera de manejo quirúrgico debiese postergar su resolución, en la medida de lo posible, hasta el puerperio. Sin embargo, existen condiciones en que, independiente de la edad gestacional, esto no es posible, debido a la alta probabilidad de compromiso materno y/o fetal que conllevan

Entre ellas destacan: ictericia obstructiva, colecistitis aguda resistente a tratamiento médico, cólico biliar complicado o asociado a pérdida de peso, apendicitis aguda, peritonitis, pancreatitis biliar, y tumor anexial complicado.

El momento adecuado para llevar una paciente a cirugía depende de la urgencia o emergencia de la misma, siendo más seguro hacerlo en el segundo trimestre, sin que se superen las 28 semanas de gestación, ya que el útero interfiere con la visión laparoscópica, lo que aumenta el riesgo de perforación uterina con los puertos y el instrumental quirúrgico. Sin embargo, la literatura no contraindica de manera absoluta su realización en cualquier etapa del embarazo.

ESTRATEGIAS Y RECOMENDACIONES PARA MINIMIZAR LAS COMPLICACIONES:

La laparoscopia ha demostrado ser una técnica quirúrgica segura frente a la hemodinamia materna y al bienestar fetal, siempre que se tengan en cuenta las modificaciones anestésicas necesarias.

En general, las complicaciones resultan de la tardanza en el diagnóstico y tratamiento más que de la cirugía en sí. Por lo tanto, el diagnóstico y tratamiento precoz de aquellas patologías de resolución quirúrgica es indispensable para disminuir las cirugías de urgencia y la mayor morbilidad asociada.

Aunque la tasa de complicaciones es baja (0,1%), la mayoría ocurre en el momento de la entrada a la cavidad peritoneal y pueden producirse independiente de la técnica utilizada. Al momento de la punción, la paciente debe estar nivelada en el plano horizontal (sin Trendelemburg), con vejiga vacía (preferir sonda Foley instalada al vaciado con Nelaton) y sonda nasogástrica u orogástrica para descomprimir el estómago, un adecuado posicionamiento de la paciente resulta esencial en la ejecución de la laparoscopia.

Durante el primer trimestre la postura no difiere de la utilizada en una laparoscopia pélvica en una paciente no embarazada. Desde el segundo trimestre en adelante, la paciente debe ser colocada en decúbito lateral izquierdo, o usando una cuña o lateralizando la mesa. Para mejorar aún más el retorno venoso y disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda, se recomienda el uso de medias antitrombóticas o compresión neumática en las piernas

Ante todo, debe minimizarse el tiempo quirúrgico y hacer la cirugía más simple posible, por lo que se aconseja el uso liberal de trocares adicionales si se estima necesario. Bajo ninguna circunstancia debe utilizarse un manipulador uterino o cualquier instrumento intravaginal; tampoco debe usarse agentes para dilatar el cuello, incluido el uso preoperatorio de análogos de prostaglandinas, por su efecto abortivo.

En pacientes cursando embarazos de tercer trimestre, debe considerarse la evaluación y monitoreo fetal intraoperatorio, ante la sospecha de sufrimiento fetal, debe disminuirse la PIA, hiperventilar a la madre y detener la manipulación de los tejidos para permitir la recuperación del feto.

De no haber respuesta a las medidas descritas, el equipo debe estar preparado para convertir la cirugía y realizar una cesárea de urgencia.

El uso del electrobisturí produce humo que contiene monóxido de carbono (CO) el que podría acumularse y, en teoría, podría llevar a la formación de carboxihemoglobina y metahemoglobina entorpeciendo la entrega de oxígeno al feto; para disminuir cualquier riesgo al respecto, se recomienda una evacuación eficiente del humo intrabdominal mediante el uso del aspirador o de recambio periódico del CO2 abriendo la válvula de un trocar.

No existen estudios que evalúen la necesidad de tocolisis profiláctica para pacientes embarazadas que se someten a cirugía laparoscópica. Su uso generalmente no es necesario. Sin embargo, ellos son frecuentemente utilizados ante la presencia de dinámica uterina. El uso de tocolíticos debería ser discutido en el preoperatorio e individualizarse para cada paciente hasta que existan trabajos controlados al respecto.

No existen estudios con respecto al uso de corticoides para inducir madurez pulmonar en pacientes con embarazos de 24 semanas o más, sometidas a laparoscopia. Pese a ello, corticoides se han utilizado con ese fin y su uso pareciera ser razonable.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

•  En el  tercer trimestre de gestación realizar monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) para identificar condiciones que alteran el flujo sanguíneo útero-placentario, la oxigenación fetal y actividad uterina.
• Realizar paso de sonda vesical según adecuado procedimiento
• Realizar paso de sonda nasogástrica según adecuado procedimiento
• Mantener un ayuno mínimo en la  gestante de 6 horas
• Alentar y tranquilizar a la paciente siendo siempre positiva en cuanto a los resultados y pronta recuperación

BIBLIIOGRAFIA:

• ·        Revista  Colombiana de Anestesiologia. Agosto - octubre 2011. Vol. 39 - No. 3: 360-373 - Cirugía no obstétrica durante el embarazo - Nury Isabel Socha García, Juan Camilo Gómez Morant,  Erica Holguín González
• ·         Revista chilena obstetricia y ginecología 2007; 72 (4): 347 - 257 - CONSIDERACIONES PARA EL USO DE LA LAPAROSCOPIA DURANTE EL EMBARAZO -  Demetrio Larraín de la C.1, Guillermo Durruty V.1, Cristián Pomés C.1, Mauricio Cuello F.Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facul tad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
• ·         Revista Mexicana de Cirugía Endoscópica volumen 5,N2- Abril  a Junio de 2004; Cirugia laparoscópica y embarazo - Dr. Gerardo Ricardo Vega Chavaje,* Dra. Claudia Yolanda Preciado Bahena,* Dr. Gerardo de Jesús Landa, Ramírez,* Dr. Isidoro Efrén León Dávila,* Dr. Fernando Xavier Marín Maldonado,* Dra. Virginia Serrano, Méndez,* Dr. Luis Rodrigo Barrera Guerra,* Dr. Diego Solórzano Ugalde

CANCER Y EMBARAZO

CÁNCER Y EMBARAZO

Se estima que las neoplasias  ginecológicas complican aproximadamente 1 de cada 1 000 embarazos y se espera que este número aumente debido a que cada vez más las mujeres retrasan la gestación a edades más tardías de su vida reproductiva y la edad materna es el predictor más potente del riesgo de cáncer.

Debido a que la asociación entre embarazo y neoplasia ginecológica maligna es inusual, por lo que la experiencia personal de los clínicos es limitada.

Por lo general, el cáncer debe ser tratado a pesar del embarazo, no se debe continuar el embarazo a expensas del cáncer. Más aún, existe el riesgo teórico que una neoplasia maligna descubierta al inicio del embarazo puede progresar si se espera hasta la madurez fetal.

Las neoplasias ginecológicas más comunes asociadas al embarazo son el cáncer de cuello uterino, de ovario, de mama, de endometrio, de vulva y coriocarcinoma.

En general, las neoplasias ginecológicas que complican el embarazo son raras. Una vez que se confirma el diagnóstico, existe el conflicto entre el tratamiento materno óptimo y el bienestar fetal. En las mayorías de las instancias el cáncer es tratado como si la paciente no estuviese embarazada. La cirugía es el método preferido en varios tipos específicos de cáncer. El cuidado individualizado determina el tiempo y la forma del parto.

A las mujeres con control de la enfermedad y que culminaron el tratamiento hace dos años o más, no se les niega la posibilidad de un embarazo. No existe evidencia de incremento de un segundo cáncer, no está demostrado riesgo en la descendencia. La fertilidad puede estar alterada luego del tratamiento de un cáncer. El médico tiene la responsabilidad de asegurar una calidad de vida según el estadío de la enfermedad antes de aceptar un  nuevo embarazo.

CÁNCER DE CUELLO UTERINO:

El carcinoma de cuello uterino es la neoplasia ginecológica más comúnmente diagnosticada en el embarazo

El momento adecuado para la evaluación del cuello uterino es el embarazo, pues más del 55 % de las pacientes con cáncer de cuello uterino durante ese periodo son asintomáticas, el sangrado genital es generalmente sugestivo de patología obstétrica y el diagnóstico suele retrasarse. Esto puede evitarse con un examen ginecológico rutinario con visualización del cuello uterino.

Una citología anormal en el embarazo debe ser seguida por una evaluación colposcópica; en ella se pueden observar modificaciones fisiológicas normales del embarazo como: la fase dinámica de la metaplasia, aumento de la vascularización y cambios deciduales puede hacer que su diferenciación con cambios neoplásicos sea difícil por lo que se necesita un alto grado experiencia y práctica. La colposcopia sola sin la realización de la biopsia dirigida puede conllevar el riesgo relativo de subestimar la severidad de las lesiones.

La posibilidad que una lesión de alto grado progrese a cáncer invasivo durante

el embarazo es extremadamente baja, mientras que el tratamiento de estas lesiones está asociado con un incremento en el riesgo de las complicaciones y persistencia de la enfermedad hemorragia después de la realización de la biopsia dirigida por colposcopia durante el embarazo; por lo tanto, se debe realizar una biopsia dirigida en todas las embarazadas si se detecta alguna anormalidad en la colposcopia;i la biopsia reporta hallazgos histológicos normales, la re-evaluación debe realizarse a las 8 semanas después del parto. Si la biopsia revela la presencia de una LIE, es recomendable repetir la citología y la colposcopia cada 6-8 semanas para evaluar la progresión realizando biopsias dirigidas por colposcopia en cada ocasión.

Una vez diagnosticado, el cáncer invasivo de cuello uterino debe ser estatificado en forma clínica para elegir el tratamiento  definir el pronóstico de la paciente.

El manejo del cáncer invasivo de cuello uterino depende de: edad gestacional, al momento del diagnóstico, estadio de la enfermedad, creencias de la madre sobre la culminación del embarazo y deseo de descendencia; debido a que las opciones terapéuticas son incompatibles con la continuación del embarazo, es un hecho crítico lograr la madurez fetal sin comprometer el pronóstico materno

La selección del tratamiento de cáncer cervical no invasivo no es diferente al de la mujer no embarazada, depende de la profundidad y extensión de la lesión. Aunque la radioterapia es sugerida por algunos autores, la histerectomía radical y la linfadenectomía pélvica son las técnicas quirúrgicas preferidas en los estados IB y IIA. Antes de las 20 semanas, la cirugía radical debe ser realizada con el feto in útero. Entre las 20 y las 32 semanas de gestación, dependiendo de los cuidados perinatales de cada centro y con la aprobación de la paciente, el tratamiento puede retrasarse hasta que el feto tenga la mejor oportunidad de supervivencia. Tal retraso (de 11 a 17 semanas) no tiene efectos adversos sobre el pronóstico fetal.

Una vez que el feto alcanza la madurez suficiente, puede ser extraído por la técnica clásica de la cesárea antes de realizar la histerectomía radical. Las cirugías sobre el segmento inferior y el cuello uterino deben evitarse durante el parto.

En estadios más avanzados (IIB, III y IV), la radioterapia es el tratamiento de elección; esta durante el primer trimestre generalmente induce el aborto espontáneo después del uso de dosis promedio de 34 a 40 Gy (35,36). Si se toma la decisión de tratar antes de las 20 semanas, se recomienda la evacuación uterina antes de la radioterapia para evitar la retención del embrión o el feto durante las radiaciones.

La quimioterapia también es un tratamiento de elección, los potenciales efectos adversos durante el segundo y tercer trimestre incluyen restricción del crecimiento intrauterino del feto, supresión del sistema hematopoyético y carcinogénesis potencial. Por lo tanto, puede ser importante esperar la viabilidad fetal e iniciar el tratamiento después del parto.

Se ha reportado que el parto vaginal es un factor pronóstico adverso significativo para la recurrencia de la enfermedad y la baja tasa de supervivencia, ya que conlleva el riesgo de diseminación de células malignas en los vasos linfáticos y sanguíneos. También existen potenciales problemas de hemorragia, sepsis y laceración del cuello uterino.

El pronóstico de las embarazadas con esta enfermedad es similar a aquellas mujeres no embarazadas.

CÁNCER DE MAMA:

El cáncer de mama es raro en las mujeres menores de 35 años, por lo tanto la aparición de estas neoplasias malignas durante el embarazo es poco usual, variando de 2 % a 3,8 %. Se considera cáncer de mama y embarazo aquel que se diagnostica durante el mismo o en el año siguiente al parto.

Es obligatorio el examen de las mamas en la primera visita de control prenatal, ya que 1 %-2 % de las pacientes con cáncer de mama están embarazadas al momento del diagnóstico. Las hormonas desempeñan un papel fundamental en la etiología del cáncer de mama; se plantea que la exposición a altos niveles hormonales, como ocurre en el embarazo, puede afectar al tejido mamario y aumentar el riesgo de malignidad. Durante esta etapa en la vida de la mujer el riesgo de estimulación y crecimiento de un tumor está incrementado como consecuencia del medio hormonal: estrógenos,                                                                                                     progesterona.

Está establecido que en las mujeres con un primer embarazo en edad temprana el riesgo de cáncer de mama disminuye, pero no hay consenso en cuanto a los embarazos ulteriores. En las mujeres de mayor edad hay un gran aumento del riesgo en el momento de su primer embarazo, puede suponerse que es una consecuencia de que el parénquima mamario estuvo expuesto a estimulación carcinogénica durante un tiempo prolongado antes de ese embarazo.

El diagnóstico puede ser realizado usando la aspiración con aguja gruesa, con aguja fina o la biopsia excisional con anestesia local. El estado hiperproliferativo de las células mamarias durante el embarazo puede llevar a malas interpretaciones. Además, con la aspiración con aguja fina se corre el riesgo de no poder realizar la biopsia de la tumoración.

El retraso del diagnóstico es el principal factor para el mal pronóstico del cáncer de mamas asociado al embarazo, más aún para el cáncer de mama inflamatorio, el cual tienen un mal pronóstico y es el más observado durante el embarazo.

La interrupción del embarazo no tiene efectos benéficos sobre el pronóstico del cáncer de mama y generalmente no es una opción terapéutica, a menos que el embarazo limite en forma significativa el uso de quimio y radioterapia.

El tratamiento del cáncer de mama asociado con la gestación debe seguir los mismos criterios que en el resto de las mujeres con cáncer de mama y para tratar estas pacientes de forma adecuada es necesario un diagnóstico y estadiamiento correctos.

Con la protección adecuada, la mamografía produce poco riesgo de exposición a radiaciones en el feto Sin embargo, el incremento de la densidad de las mamas en el embarazo y la lactancia generalmente oculta los signos radiológicos de la enfermedad, haciendo a la mamografía durante el embarazo de valor cuestionable.

Las radiaciones ionizantes representan un riesgo potencial al feto. Las consecuencias de la exposición prenatal a la radiación dependen de la dosis, su distribución y la edad gestacional en el momento de la exposición. Durante la organogénesis (hasta las 8 semanas) puede llevar al embrión a la muerte y el feto es más sensible a las malformaciones inducidas por radiaciones, las cuales pueden ocurrir con exposición a más de 0,05 Gy. Cuando tiene entre 8-15 semanas con un umbral entre 0,06-0,31 Gy, existe riesgo de retraso mental severo, microcefalia y crecimiento intrauterino retardado, entre 16-25 semanas el riesgo ocurre a 0,28 Gy. Se ha estimado que la tomografía computarizada (TAC) para examinar el hígado y la pelvis puede exponer al feto a dosis medias de 0,0036 y 0,089 Gy, respectivamente. Por consiguiente, la TAC normalmente debe ser evitada.

Las imágenes con resonancia magnética probablemente también sean menos sensitivas debido al incremento del flujo sanguíneo a las mamas. Existe un riesgo potencial para el feto debido al calentamiento y también al uso de gadolinio, debido a que atraviesa la placenta y ha demostrado ser teratogénico.

En las etapas tempranas de la enfermedad (estadios I y II) la mastectomía radical modificada es el tratamiento de elección pero se debe tener en cuenta los efectos dañinos de las radiaciones adyuvantes sobre el feto aún a dosis terapéuticas. La cirugía conservadora de mama no es recomendada debido a que se ha observado incremento en las recurrencias locales. Cuando la paciente opta por la conservación de la mama en el primer o segundo trimestre, se debe considerar la interrupción del embarazo para que se pueda iniciar la quimio/radioterapia en dosis óptimas.

El tratamiento preferido para una mujer diagnosticada con cáncer de mama local avanzado o con nódulos positivos durante el embarazo es quimioterapia después del primer trimestre, seguido por cirugía, usualmente después del parto. La radioterapia típicamente no se usa hasta el puerperio. La quimioterapia usada es una combinación estándar de 5-fluorouracil, doxorrubicina (Adriamicina) y ciclofosfamida (FAC). De la misma manera y las mismas dosis que a una mujer no embarazada.

Al final del embarazo el manejo debe ser individualizado, la mastectomía parcial podría ser un tratamiento quirúrgico razonable.

La prolongación del embarazo no produce ninguna amenaza sobre el feto, debido a que el riesgo del paso de células cancerígenas es mínimo.

Cuando el cáncer de mama se descubre en el puerperio, se debe suprimir la lactancia para disminuir el tamaño y la vascularización de la mama y se debe realizar el tratamiento definitivo. Por lo general, las mujeres que reciben quimioterapia no deben amamantar.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

• Brindar acompañamiento espiritual y aliento a la gestante, durante el proceso de la enfermedad y su respectivo tratamiento.

• Concientizar a la gestante sobre los riesgos y consecuencias que conlleva la enfermedad y encaminarla al tratamiento más adecuado.

• Vincular a la familia y/o personas que la mujer crea sentimentalmente importantes, para que le brinden acompañamiento permanente a la gestante y no se sienta sola.

• Asesorar a la gestante y la familia sobre la adecuada alimentación para el recién nacido, ya que este no pude recibir lactancia materna

BIBLIOGRAFÍA:

•  Revista Obstétrica y Ginecológica - Venez 2012;72(2):123-132- Neoplasias Ginecológicas malignas y embarazo - Drs. Joel Santos Bolívar, Eduardo Reyna-Villasmil, Duly Torres-Cepeda

•  Revista Cubana Obstetricia Ginecología 2007; 33(3) - Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" Cáncer de mama y embarazo - Dr. Roberto Rodríguez López, Dr. Jorge L. Soriano García y Dr.Orlando Díaz Mitjans.

•      Clin Invest Gin Obst. 2006;33(3):80-92 - Cáncer y gestación -J. Monleón, L. Goberna y F.J. Monleón