CÁNCER Y EMBARAZO
Se estima que las neoplasias ginecológicas
complican aproximadamente 1 de cada 1 000 embarazos y se espera que este número
aumente debido a que cada vez más las mujeres retrasan la gestación a edades
más tardías de su vida reproductiva y la edad materna es el predictor más potente
del riesgo de cáncer.
Debido a que la
asociación entre embarazo y neoplasia ginecológica maligna es inusual, por lo
que la experiencia personal de los clínicos es limitada.
Por lo general, el cáncer
debe ser tratado a pesar del embarazo, no se debe continuar el embarazo a expensas
del cáncer. Más aún, existe el riesgo teórico que una neoplasia maligna
descubierta al inicio del embarazo puede progresar si se espera hasta la madurez
fetal.
Las neoplasias
ginecológicas más comunes asociadas al embarazo son el cáncer de cuello
uterino, de ovario, de mama, de endometrio, de vulva y coriocarcinoma.
En general, las
neoplasias ginecológicas que complican el embarazo son raras. Una vez que se
confirma el diagnóstico, existe el conflicto entre el tratamiento materno
óptimo y el bienestar fetal. En las mayorías de las instancias el cáncer es
tratado como si la paciente no estuviese embarazada. La cirugía es el método
preferido en varios tipos específicos de cáncer. El cuidado individualizado
determina el tiempo y la forma del parto.
A las mujeres con control de la
enfermedad y que culminaron el tratamiento hace dos años o más, no se les niega
la posibilidad de un embarazo. No existe evidencia de incremento de un segundo cáncer,
no está demostrado riesgo en la descendencia. La fertilidad puede estar
alterada luego del tratamiento de un cáncer. El médico tiene la responsabilidad
de asegurar una calidad de vida según el estadío de la enfermedad antes de
aceptar un nuevo embarazo.
CÁNCER DE CUELLO
UTERINO:
El carcinoma de
cuello uterino es la neoplasia ginecológica más comúnmente diagnosticada en el embarazo
El momento adecuado para
la evaluación del cuello uterino es el embarazo, pues más del 55 % de las
pacientes con cáncer de cuello uterino durante ese periodo son asintomáticas,
el sangrado genital es generalmente sugestivo de patología obstétrica y el
diagnóstico suele retrasarse. Esto puede evitarse con un examen ginecológico
rutinario con visualización del cuello uterino.
Una citología anormal
en el embarazo debe ser seguida por una evaluación colposcópica; en ella se
pueden observar modificaciones fisiológicas normales del embarazo como: la fase
dinámica de la metaplasia, aumento de la vascularización y cambios deciduales
puede hacer que su diferenciación con cambios neoplásicos sea difícil por lo
que se necesita un alto grado experiencia y práctica. La colposcopia sola sin
la realización de la biopsia dirigida puede conllevar el riesgo relativo de
subestimar la severidad de las lesiones.
La posibilidad que una
lesión de alto grado progrese a cáncer invasivo durante
el embarazo es
extremadamente baja, mientras que el tratamiento de estas lesiones está
asociado con un incremento en el riesgo de las complicaciones y persistencia de
la enfermedad hemorragia después de la realización de la biopsia dirigida por
colposcopia durante el embarazo; por lo tanto, se debe realizar una biopsia
dirigida en todas las embarazadas si se detecta alguna anormalidad en la
colposcopia;i la biopsia reporta hallazgos histológicos normales, la re-evaluación
debe realizarse a las 8 semanas después del parto. Si la biopsia revela la presencia
de una LIE, es recomendable repetir la citología y la colposcopia cada 6-8
semanas para evaluar la progresión realizando biopsias dirigidas por
colposcopia en cada ocasión.
Una vez diagnosticado,
el cáncer invasivo de cuello uterino debe ser estatificado en forma clínica para
elegir el tratamiento definir el pronóstico
de la paciente.
El manejo del cáncer
invasivo de cuello uterino depende de: edad gestacional, al momento del diagnóstico,
estadio de la enfermedad, creencias de la madre sobre la culminación del
embarazo y deseo de descendencia; debido a que las opciones terapéuticas son
incompatibles con la continuación del embarazo, es un hecho crítico lograr la
madurez fetal sin comprometer el pronóstico materno
La selección del tratamiento
de cáncer cervical no invasivo no es diferente al de la mujer no embarazada, depende
de la profundidad y extensión de la lesión. Aunque la radioterapia es sugerida
por algunos autores, la histerectomía radical y la linfadenectomía pélvica son
las técnicas quirúrgicas preferidas en los estados IB y IIA. Antes de las 20
semanas, la cirugía radical debe ser realizada con el feto in útero.
Entre las 20 y las 32 semanas de gestación, dependiendo de los cuidados
perinatales de cada centro y con la aprobación de la paciente, el tratamiento
puede retrasarse hasta que el feto tenga la mejor oportunidad de supervivencia.
Tal retraso (de 11 a 17 semanas) no tiene efectos adversos sobre el pronóstico
fetal.
Una vez que el feto
alcanza la madurez suficiente, puede ser extraído por la técnica clásica de la
cesárea antes de realizar la histerectomía radical. Las cirugías sobre el
segmento inferior y el cuello uterino deben evitarse durante el parto.
En estadios más
avanzados (IIB, III y IV), la radioterapia es el tratamiento de elección; esta
durante el primer trimestre generalmente induce el aborto espontáneo después
del uso de dosis promedio de 34 a 40 Gy (35,36). Si se toma la decisión de
tratar antes de las 20 semanas, se recomienda la evacuación uterina antes de la
radioterapia para evitar la retención del embrión o el feto durante las
radiaciones.
La quimioterapia
también es un tratamiento de elección, los potenciales efectos adversos durante
el segundo y tercer trimestre incluyen restricción del crecimiento intrauterino
del feto, supresión del sistema hematopoyético y carcinogénesis potencial. Por
lo tanto, puede ser importante esperar la viabilidad fetal e iniciar el
tratamiento después del parto.
Se ha reportado que
el parto vaginal es un factor pronóstico adverso significativo para la
recurrencia de la enfermedad y la baja tasa de supervivencia, ya que conlleva
el riesgo de diseminación de células malignas en los vasos linfáticos y sanguíneos.
También existen potenciales problemas de hemorragia, sepsis y laceración del
cuello uterino.
El pronóstico de las embarazadas con esta enfermedad es similar a
aquellas mujeres no embarazadas.
CÁNCER DE MAMA:
El
cáncer de mama es raro en las mujeres menores de 35 años, por lo tanto la
aparición de estas neoplasias malignas durante el embarazo es poco usual, variando
de 2 % a 3,8 %. Se considera cáncer de mama y embarazo aquel que se diagnostica
durante el mismo o en el año siguiente al parto.
El
cáncer de mama es raro en las mujeres menores de 35 años, por lo tanto la
aparición de estas neoplasias malignas durante el embarazo es poco usual, variando
de 2 % a 3,8 %. Se considera cáncer de mama y embarazo aquel que se diagnostica
durante el mismo o en el año siguiente al parto.
Es obligatorio el
examen de las mamas en la primera visita de control prenatal, ya que 1 %-2 % de
las pacientes con cáncer de mama están embarazadas al momento del diagnóstico. Las
hormonas desempeñan un papel fundamental en la etiología del cáncer de mama; se
plantea que la exposición a altos niveles hormonales, como ocurre en el
embarazo, puede afectar al tejido mamario y aumentar el riesgo de malignidad.
Durante esta etapa en la vida de la mujer el riesgo de estimulación y
crecimiento de un tumor está incrementado como consecuencia del medio hormonal:
estrógenos, progesterona.
Está
establecido que en las mujeres con un primer embarazo en edad temprana el
riesgo de cáncer de mama disminuye, pero no hay consenso en cuanto a los
embarazos ulteriores. En las mujeres de mayor edad hay un gran aumento del
riesgo en el momento de su primer embarazo, puede suponerse que es una
consecuencia de que el parénquima mamario estuvo expuesto a estimulación
carcinogénica durante un tiempo prolongado antes de ese embarazo.
El diagnóstico puede
ser realizado usando la aspiración con aguja gruesa, con aguja fina o la
biopsia excisional con anestesia local. El estado hiperproliferativo de las
células mamarias durante el embarazo puede llevar a malas interpretaciones.
Además, con la aspiración con aguja fina se corre el riesgo de no poder
realizar la biopsia de la tumoración.
El retraso del
diagnóstico es el principal factor para el mal pronóstico del cáncer de mamas
asociado al embarazo, más aún para el cáncer de mama inflamatorio, el cual
tienen un mal pronóstico y es el más observado durante el embarazo.
La interrupción del
embarazo no tiene efectos benéficos sobre el pronóstico del cáncer de mama y
generalmente no es una opción terapéutica, a menos que el embarazo limite en
forma significativa el uso de quimio y radioterapia.
El tratamiento del
cáncer de mama asociado con la gestación debe seguir los mismos criterios que
en el resto de las mujeres con cáncer de mama y para tratar estas pacientes de
forma adecuada es necesario un diagnóstico y estadiamiento correctos.
Con la protección
adecuada, la mamografía produce poco riesgo de exposición a radiaciones en el
feto Sin embargo, el incremento de la densidad de las mamas en el embarazo y la
lactancia generalmente oculta los signos radiológicos de la enfermedad,
haciendo a la mamografía durante el embarazo de valor cuestionable.
Las radiaciones
ionizantes representan un riesgo potencial al feto. Las consecuencias de la
exposición prenatal a la radiación dependen de la dosis, su distribución y la
edad gestacional en el momento de la exposición. Durante la organogénesis
(hasta las 8 semanas) puede llevar al embrión a la muerte y el feto es más
sensible a las malformaciones inducidas por radiaciones, las cuales pueden
ocurrir con exposición a más de 0,05 Gy. Cuando tiene entre 8-15 semanas con un
umbral entre 0,06-0,31 Gy, existe riesgo de retraso mental severo, microcefalia
y crecimiento intrauterino retardado, entre 16-25 semanas el riesgo ocurre a
0,28 Gy. Se ha estimado que la tomografía computarizada (TAC) para examinar el
hígado y la pelvis puede exponer al feto a dosis medias de 0,0036 y 0,089 Gy,
respectivamente. Por consiguiente, la TAC normalmente debe ser evitada.
Las imágenes con
resonancia magnética probablemente también sean menos sensitivas debido al
incremento del flujo sanguíneo a las mamas. Existe un riesgo potencial para el
feto debido al calentamiento y también al uso de gadolinio, debido a que
atraviesa la placenta y ha demostrado ser teratogénico.
En las etapas
tempranas de la enfermedad (estadios I y II) la mastectomía radical modificada
es el tratamiento de elección pero se debe tener en cuenta los efectos dañinos
de las radiaciones adyuvantes sobre el feto aún a dosis terapéuticas. La
cirugía conservadora de mama no es recomendada debido a que se ha observado
incremento en las recurrencias locales. Cuando la paciente opta por la
conservación de la mama en el primer o segundo trimestre, se debe considerar la
interrupción del embarazo para que se pueda iniciar la quimio/radioterapia en
dosis óptimas.
El tratamiento preferido para una
mujer diagnosticada con cáncer de mama local avanzado o con nódulos positivos
durante el embarazo es quimioterapia después del primer trimestre, seguido por
cirugía, usualmente después del parto. La radioterapia típicamente no se usa
hasta el puerperio. La quimioterapia usada es una combinación estándar de
5-fluorouracil, doxorrubicina (Adriamicina) y ciclofosfamida (FAC). De la misma
manera y las mismas dosis que a una mujer no embarazada.
Al final del embarazo el manejo debe ser individualizado, la mastectomía parcial podría ser un tratamiento quirúrgico razonable.
La prolongación del
embarazo no produce ninguna amenaza sobre el feto, debido a que el riesgo del
paso de células cancerígenas es mínimo.
Cuando el cáncer de
mama se descubre en el puerperio, se debe suprimir la lactancia para disminuir
el tamaño y la vascularización de la mama y se debe realizar el tratamiento
definitivo. Por lo general, las mujeres que reciben quimioterapia no deben
amamantar.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
- Brindar acompañamiento espiritual y aliento a la gestante, durante el proceso de la enfermedad y su respectivo tratamiento.
- Concientizar a la gestante sobre los riesgos y consecuencias que conlleva la enfermedad y encaminarla al tratamiento más adecuado.
- Vincular a la familia y/o personas que la mujer crea sentimentalmente importantes, para que le brinden acompañamiento permanente a la gestante y no se sienta sola.
- Asesorar a la gestante y la familia sobre la adecuada alimentación para el recién nacido, ya que este no pude recibir lactancia materna
- Revista Obstétrica y Ginecológica - Venez 2012;72(2):123-132- Neoplasias Ginecológicas malignas y embarazo - Drs. Joel Santos Bolívar, Eduardo Reyna-Villasmil, Duly Torres-Cepeda
- Revista Cubana Obstetricia Ginecología 2007; 33(3) - Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" Cáncer de mama y embarazo - Dr. Roberto Rodríguez López, Dr. Jorge L. Soriano García y Dr.Orlando Díaz Mitjans.
- Clin Invest Gin Obst. 2006;33(3):80-92 - Cáncer y gestación -J. Monleón, L. Goberna y F.J. Monleón
Tener en cuenta que demasiado texto puede resultar poco interesante para el lector, definir o extraer conceptos claves y utilizar más vídeos, imágenes impactantes que logran captar el interés y definir la esencia de la temática.
ResponderEliminarSe resalta enfocar e incluir en las temáticas el abordaje del cuidado de Enfermería clave para abordar el puerperio de alto riesgo.