HEMORRAGIA OBSTETRICA

Manejo de la hemorragia obstétrica

“Código rojo”

La mortalidad materna en el mundo contemporáneo es de 400 por cien mil nacidos vivos, lo que significa 529000 muertes por año. La hemorragia obstétrica es la primera causa de muerte: en el mundo una mujer muere cada 3 minutos por hemorragia obstétrica. En Colombia, es la segunda causa de muerte materna.

Es un hecho reconocido a nivel mundial que la oportunidad y la calidad de la atención en el manejo de esta situación son fundamentales para evitar la morbilidad y disminuir la mor talidad: “la razón para la alta mor talidad asociada a hemorragia es simple hay demora en el reconocimiento de la hipovolemia y se falla en el reemplazo adecuado del volumen”

DEFINICIÓN:

Se define como una hemorragia severa la pérdida de todo el volumen sanguíneo en un período de 24 horas o el sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150 ml/min (que en 20 minutos causaría la pérdida del 50% del volumen). En posparto y teniendo en cuenta las pérdidas que pueden ocurrir habitualmente, se define como hemorragia posparto una pérdida estimada de 1000 o más ml, o una pérdida menor asociada con signos de choque.

CLASIFICACIÓN:

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES PARA EL MANEJO:

•  Priorizar siempre la condición materna sobre la fetal.
• Trabajar siempre en equipo previamente sensibilizado y capacitado.
• Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia, por esto la estrategia de reanimación del choque hipovolémico en el momento inicial, se basa en el reemplazo adecuado del volumen perdido calculado por los signos y síntomas de choque.
• La reposición de volumen se debe hacer con solución de cristaloides, bien sea solución salina 0,9%, o solución de Hartman.
• La reposición volumétrica debe ser de 3 mL de solución de cristaloide por cada mL de sangre perdida.
• Solamente el 20% del volumen de solución electrolítica, pasado por vía IV en la recuperación volumétrica, es hemodinámicamente efectivo al cabo de una hora.
• En caso de choque severo la primera unidad de glóbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 minutos.

  Modelo para la atención sistemática del choque hipovolémico:

“El Código rojo”

En una situación de emergencia, como la hemorragia obstétrica, la vida corre peligro y es necesario que el equipo asistente esté suficientemente actualizado en las mejores técnicas y estrategias para salvar la vida, trabaje de manera coordinada y con lógica, y dirija los esfuerzos hacia objetivos concretos como son salvar a la madre y en lo posible al producto de la concepción y a disminuir la morbilidad resultante del proceso hemorrágico o de los mismas acciones de la reanimación.

La siguiente es la propuesta de un esquema de trabajo organizado para esta situación de emergencia, de tal manera que permita al equipo asistencial seguir los pasos indicados sin desviarse del objetivo, trabajar de manera ordenada y coordinada, y que pueda ser replicado en cada situación específica.

ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO:

Está compuesto por un coordinador, dos asistentes y al menos un circulante y a cada uno se le asigna sus respectivas funciones.

Coordinador (medico) - Posicionado en el útero

• -       Busca la causa del shock hipovolémico y lo clasifica
• -       Evacua vejiga y deja sonda Foley
• -    Toma la decisión temprana de temitir o asumir el caso deacuerdo a la causa y el nivel de atención en el que se encuentre
• -      Verifica continuamente que los asistentes cumplan sus funciones y define los cambios a que haya lugar
• -       Ordena la aplicación de medicamentos necesarios

Asistente 1 - Cabecera de la paciente

• -  Suministra oxigeno suplementario con mascara o Venturi 30 – 50%  o cánula nasal a 4 lts/minuto
• - Si la paciente tiene más de 20 semanas de gestación ubicarla en posición con desviación uterina a la izquierda. No aplica para posparto
• -   Anota eventos (registro con tiempo)
• -  Toma `presión arterial y frecuencia cardiaca
• -  Monitoriza oximetría de pulso, registra temperatura y cubre a la paciente con mantas para evitar hipotermia
• - Reevalúa el estado del shock luego de la infusión de líquidos e informa al coordinador
• - Colabora al coordinador para realizar procedimientos si así lo requiere

Asistente 2 – al lado de la paciente

• -   Garantiza acceso y funcionamiento de dos vías venosas con catéter n 14 o 16, toma muestras sanguíneas y administra 2 lts de cristaloides calientes.
• -    Realiza ordenes de laboratorio: tres tubos
• -    En shock severo solicita  dos unidades de globulos rojos idealmente Rh negativo
• -    Aplica  los medicamentos y líquidos ordenados por el coordinador

Circulante 

•  Marca los tubos de muestra sanguínea, garantizando que sean recogidas por el patinador y lleguen al laboratorio para su respectivo procesamiento
•  Calienta los líquidos
• Hace el llamado de más personal de acuerdo al requerimiento del coordinador
•  Establece comunicación con la familia y la mantiene informada de acuerdo a lo que autorice el coordinador

Escenarios específicos del choque hipovolémico:

1. Paciente que mejora con las maniobras iniciales: en los primeros 20 minutos

• Continúe la vigilancia estricta:

- Evalué signos de perfusión (sensorio, llenado, pulso y PA cada 15 minutos)

- Vigile el sangrado vaginal cada 15 minutos y durante 4 horas

- Si fue una hemorragia por atonía, vigile la contracción uterina cada 15 minutos

• Soporte ESTRICTO:

- Continúe los líquidos IV a razón de 300 mL/hora

- Continúe los uterotónicos por 12 a 24 horas, si fue una atonía

- Mantenga la oxigenación

- Defina la transfusión si es necesario (hemoglobina < 7 g/dL)

2. Paciente que no mejora con las maniobras iniciales:

- Continúe vigilancia ESTRICTA mientras se define lugar de atención: signos vitales y signos de choque.

- Continúe el masaje uterino y uterotónicos si es del caso, durante el período previo a la cirugía o durante la remisión.

- Defina el nivel de atención requerido.

- Sin remisión: vigilancia avanzada de la coagulación, estado ácido básico, ionograma.

- Defina conducta quirúrgica: lograr MAXIMA estabilidad previamente a la cirugía.

- Garantice el soporte posquirúrgico avanzado: U.C.I + Trombo profilaxis.

3. Paciente que mejora en la reanimación inicial pero recae en choque posteriormente (es la paciente que es remitida habiendo tenido choque inicial)

- Repase todos los procesos de los tiempos 1 a 20, 20 a 60 y ubíquese en el tiempo que calcula para la paciente (generalmente esta paciente llega con CID).

- Defina el nivel de atención: Si no la remite debe aplicar: vigilancia avanzada: coagulación, estado ácido-básico, ionograma.

- Defina conducta quirúrgica previa estabilización intentando alcanzar la MÁXIMA estabilidad posible.

- Garantice el soporte posquirúrgico avanzado: UCI + trombo profilaxis.

4. Paciente menor de edad, hija de padres seguidores de la iglesia Testigos de Jehová.

- Realice el manejo integral del código rojo sin considerar la determinación religiosa de los padres: “predomina el cuidado de la salud del menor sobre los condicionantes religiosos en los menores de edad”.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Desde enfermería se puede actuar en cualquiera de los ámbitos que asigne el coordinador (medico)

VIDEO COMPLEMENTARIO: 

 

BBIBLIOGRAFIA:

•   Guía manejo de la hemorragia obstétrica “código rojo” Autores de la guía Gladis Adriana Vélez Álvarez - Bernardo Agudelo Jaramillo-Medellín septiembre de 2007.