COLESTASIS Y EMBARAZO

COLESTASIS Y EMBARAZO

La colestasis intrahepática del embarazo (CIE) es una forma reversible de colestasis que se presenta durante el  segundo y tercer trimestres de la gestación. Se caracteriza por prurito generalizado que predomina en palmas y plantas, acompañado de una elevación en los niveles séricos de ácidos biliares. No implica un riesgo materno; sin embargo, existe un aumento en el riesgo de desenlaces fetales adversos, principalmente el nacimiento pretérmino, líquido amniótico meconial y muerte in útero. A pesar de que el ácido ursodesoxicólico ha demostrado ser eficaz, no se ha logrado la disminución de estos desenlaces y tampoco existe un método de vigilancia fetal ideal para estos casos.

La incidencia varía ampliamente según factores geográficos, étnicos y ambientales. Es una patología estacional que presenta mayor frecuencia en época invernal. Mayor incidencia en embarazos dobles (20% vs. 1%). Mayor incidencia en tratamientos de fertilización.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGIA:

La fisiopatología tiene que ver con el mecanismo de transporte y excreción de los ácidos biliares a nivel del hepatocito, su flujo hepatobiliar y su recirculación enterohepática; su etiología es multifactorial: se debe a factores hormonales, genéticos y otros (ambientales).

En cuanto a la etiología hormonal sabemos que la elevación de estrógenos, progesterona y sus metabolitos sulfatados (especialmente el PM4 sulfato), interferirían en el transporte y excreción biliar por su capacidad de saturar los sistemas transportadores involucrados. Por lo tanto adquieren una marcada acción procolestatica. Además acorde al pico hormonal, el momento de aparición de la patología en el segundo trimestre avanzado y tercer trimestre generalmente. Los valores hormonales son mayores en los embarazos dobles, y en ellos mayor incidencia de colestasis (20%). También se observa mayor frecuencia en embarazos por FIV. Apoya esta etiología la recurrencia de la patología ante la toma de anticonceptivos y la normalización de la función hepática y desaparición del prurito en el postparto. Entre las 2 y 8 semanas.

La etiología genética, se ha observado que la mutación de genes que codifican proteínas transportadoras a nivel hepatocelular y colangiocítico estaría involucrada en el transporte de los ácidos biliares y su excreción. Esto explicaría la mayor incidencia de aparición en algunos grupos étnicos, y la tendencia a la recurrencia en sucesivos embarazos.
Otros factores etiológicos: Como el déficit de selenio, endotoxinas bacterianas y Hepatitis C. En cuanto al selenio se sabe que varía con la dieta.

Mecanismo de transporte en el feto:

El feto sintetiza AB antes de tener maduro su mecanismo de excreción. Elimina los AB a través de la placenta, que actúa como una bomba exportadora hacia el torrente circulatorio materno para ser eliminados. La placenta expresa proteínas transportadoras (MPR2, MPR3 y MPR4), que le confieren participación activa en el transporte de los AB. El nivel elevado de los mismos en suero materno se correlaciona con niveles elevados en LA y sangre fetal. Estos podrían afectar estructural y funcionalmente a la placenta, comprometiendo la capacidad de transporte de los AB fetales a la madre, favoreciendo su acumulación en compartimiento fetal, y el consecuente daño. La colestasis materna produce daño oxidativo a la unidad feto-placentaria, que puede poner en peligro el curso del embarazo. La mayor citotoxicidad se asocia a los ácidos biliares más hidrofóbicos.

PRONÓSTICO MATERNO: Si la colestasis es severa, puede ocurrir deficiencia de vitaminas liposolubles, que además puede ser agravada por la administración de colestiramina.

El pronóstico materno en casos de CIE es bueno en general. El prurito suele desaparecer en los primeros días después del nacimiento, acompañado de normalización en las concentraciones séricas de los ácidos biliares y otras pruebas hepáticas. Las mujeres que se vieron afectadas durante la gestación no muestran posteriormente secuelas a nivel hepático. La CIE tiene una recurrencia durante los siguientes embarazos de 60 a 70%, y las pacientes tienen un riesgo aumentado (2.7 veces) para el desarrollo de cálculos biliares en etapas posteriores.

Los estrógenos y las progestinas son una opción aceptable para ser empleada como método anticonceptivo en aquellas mujeres con historia previa de CIE, esto debido a que los beneficios superan a los riesgos. Sin embargo, en las pacientes donde la presentación de CIE fue relacionada con el uso de hormonales, se prefiere evitarlos, ya que aumenta el riesgo de volver a presentarla.

PRONOSTICO FETAL: En contraste con el favorable pronóstico materno, la colestasis intrahepática del embarazo para el feto conlleva un riesgo significativo, llegando en ocasiones hasta la letalidad. Las principales complicaciones son los nacimientos pretérmino, líquido amniótico meconial, muerte fetal y aumento en el riesgo de síndrome de distrés respiratorio neonatal (asociado a la entrada de ácidos biliares a las vías respiratorias)

Niños nacidos de mujeres con CIE tienen mayor riesgo de tener IMC elevado y dislipemia a la edad de 16 años.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

  

El comienzo de la (CIE) es típicamente anunciado por un desarrollo de prurito, el cual puede llegar a ser en ocasiones intolerable. Éste es, a menudo, generalizado y predomina en región palmar y plantar de manos y pies; empeora durante las noches. El depósito de ácidos biliares en las terminaciones nerviosas de la piel se ha propuesto como un mecanismo causal de este síntoma. Otra de las teorías sugiere que el acúmulo de las sales en los hepatocitos causa una liberación de sustancias pruriginosas.

El examen físico es inespecífico, puede mostrar escoriaciones secundarias al rascado. La ictericia es rara, ocurre en menos del 10% de los casos, y a menudo es posterior al prurito. Otro síntoma, aunque menos frecuente, es la esteatorrea.

Hallazgos de laboratorio: las concentraciones totales séricas de ácidos biliares incrementan en los casos de CIE y pueden ser la primera y única anormalidad en los exámenes de laboratorio.

DIAGNOSTICO:

Toda mujer embarazada que presente prurito requiere de exámenes de laboratorio complementarios.

La mayoría de las pacientes son diagnosticadas durante el segundo y tercer trimestres del embarazo. El diagnóstico se basa en la presencia de prurito asociada a concentraciones elevadas de ácidos biliares séricos totales y de aminotransferasas, así como a ausencia de alguna patología que produzca síntomas y hallazgos de laboratorio similares, como preeclampsia o síndrome de HELLP.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Siempre se debe hacer diagnóstico diferencial con otras hepatopatías en el embarazo: virales como, Hepatitis B, Hepatitis A, Hepatitis C, otras patologías de hígado y vías biliares, por ejemplo litiasis, esteatosis, barro biliar y con patologías dermatológicas que causan prurito del embarazo como prurito gravídico, erupción atópica del embarazo, erupción polimorfa del embarazo, penfigoide gestacional y prurigo del embarazo.

TRATAMIENTO:

• Se inicia tratamiento médico con ácido ursodesoxicólico 900mg/día (dosis máxima 1200 mg/día).
• Antihistamínicos de 1ª generación como la dexclorfeniramina: En dosis de 2 comprimidos día o 2ª generación como la loratadina 1 comprimido/día.
• Se realiza MPF con corticoides (Betametasona 12 mg, IM, 2 dosis o Dexametasona 4mg c/8hrs.IM, 6 dosis), entre las 24 y 34 semanas. Eventualmente se podrá realizar una segunda serie si persiste el riesgo de prematurez (menos de 34 semanas) siempre y cuando hayan pasado al menos 15 días de la anterior. Entre la semana 34 y 36,5 en caso de interrupción del embarazo y si la paciente no recibió con anterioridad corticoides se podrá evaluar su administración.
• Dieta hepatoprotectora.
• Si los síntomas no seden al tratamiento evaluar maduración pulmonar e interrupción del embarazo.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA: 

•    Asesorar a la mujer sobre la importancia de someterse a un tratamiento médico de manera oportuna.
•    Educar a la madre sobre los beneficios y adecuada técnica de lactancia materna, aclarando que por el tratamiento farmacológico no se debe interrumpir.
•     Brindar correcta asesoría a la mujer sobre planificación familiar, esto debido a que los beneficios superan a los riesgos. Sin embargo, en las pacientes donde la presentación de CIE fue relacionada con el uso de hormonales, se prefiere replantear la decisión en conjunto con ginecología.
•      Educar  a la gestante sobre su enfermedad y posibles complicaciones
•    Alentar a la gestante y su familia, siendo siempre positivas con la pronta y exitosa recuperación.

BIBLIOGRAFÍA:

• ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 11, No. 1, enero-marzo 2013 - Diagnóstico y manejo de la colestasis intrahepática del embarazo. Reporte de un caso y revisión de la literatura - Jacqueline Jhoanna Maya Quiñones, Daniel Silverio Zúñiga Lara, José Luis Maya Quiñones.
• Colestasis Intrahepática Gestacional (CIG) - Consenso FASGO 2016
• Archivos de medicina, Octubre-Noviembre, año/vol. 1, número 005, asociación Española de médicos internos residentes COLESTASIS GRAVIDICA: ETIOLOGIA, CLINICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO – M.cerrillo Martínez/ A. Arguello Gonzales/ C. Avilés Salas / L. Gil Marinez Acacio/ A. Amezcua Recover/ G.Gonzales de Merlo.
• The American College of Obstetricians and Gynecologists/ 2014 - Williamson y Geenes Colestasis Intrahepática del Embarazo.